附件1

建設項目試生產（運行）環境保護措施執行情況自查表

項目名稱
建設單位
建設地址
環評單位
環保工程設計施工單位
環評報告書（表）及其批復要求落實情況
其它需說明事項

注：本表必須對照申請試生產（運行）的項目環評報告書（表）及其批復意見中提出的

要求逐項說明落實情況，可另附頁。

 

 

填報人：                          負責人：

聯系人：

聯系電話：

                                     

 （公章）

                                       年    月   日

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